劳动仲裁申请书
申请人:梁gl,女,系罗zr之母亲,汉族,身份证号:440922,住址:广东省高州市,代理人联系电话:159 0202 0912。
申请人:黄xy,女,系罗zr之妻子,汉族,身份证号:440922,住址:广东省高州市,代理人联系电话:同上。
申请人:罗dc,男,系罗zr之长子,汉族,身份证号:440107,住址:广东省高州市,代理人联系电话:同上。
申请人:罗m,男,系罗zr之次子,汉族,身份证号:440981,住址:广东省高州市,代理人联系电话:同上。
申请人:罗zh,女,系罗zr之女儿,汉族,身份证号:440981,住址:广东省高州市,代理人联系电话:同上。
被申请人一:广州黄埔hy大酒店,住所地:广州市黄埔区,联系电话:020-8223。
投资人:秦xx。
被申请人二:广州黄埔hy大酒店天河hy酒家,系广州黄埔hy大酒店的分支机构,住所地:广州市天河区,联系电话:020-3880。
负责人:秦xx。
仲裁请求:
一、请求裁令被申请人一、被申请人二支付申请人丧葬补助费17424元、供养直系亲属一次性救济金34848元、一次性抚恤金34848元,三项合计87120元;
二、请求裁令被申请人一、被申请人二支付申请人之亲属罗zr医疗费损失81777.21元(具体金额由医保局核定);
三、请求裁令被申请人一、被申请人二支付申请人之亲属罗zr2013年12月1日至2014年1月27日工资差额1500元。
以上仲裁请求金额总计170397.21元。
事实与理由:
申请人之亲属罗zr于2011年8月入职被申请人一广州黄埔hy大酒店,后工作于其分支机构即被申请人二广州黄埔hy大酒店天河hy酒家,从事洗碗等厨房工作。
罗zr于2014年1月19日上班后不久突然跌倒,后由工友送至中山大学附属第三医院救治,出院后,由于病情过重,于2014年1月27日去世。
在罗zr工作期间,被申请人一、被申请人二未为罗zr购买社会保险,导致罗zr在救治期间无法享受广州市职工医疗保险待遇造成医疗费损失;在罗zr去世后,被申请人一、被申请人二也未依法支付罗zr亲属非因工死亡待遇。
此外,被申请人一、被申请人二未足额支付罗zr2013年12月至2014年1月工资、病假工资差额1500元。
综上,被申请人一、被申请人二的行为已经严重侵害申请人的合法权益,为了维护申请人的合法权益,申请人依据《劳动法》、《劳动合同法》等法律法规之规定,特向贵委申请劳动仲裁,请求贵委依法裁决!
此致
广州市黄埔区劳动人事争议仲裁委员会
申请人:(签名、按手印)
2014年 月 日